少用抗菌药是儿科第一法则

　　儿科是临床抗菌药滥用的重灾区。据美国儿科学会报道，每年有5000万张儿科抗菌药处方，其中约1000万张对呼吸疾病症状并无明显改善。中国“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和输液）滥用导致的药源性伤害事件屡屡发生，不断损害儿童健康。

　　关注用药新理念

　　美国CDC联合美国儿科学会（AAP）对《儿科上呼吸道感染正确开处抗菌药原则》进行了更新，相关指南发表在2013年12月出版的《儿科学》杂志上。该指南明确细菌性上呼吸道感染（URI），包括急性中耳炎（AOM）、急性细菌性鼻窦炎及链球菌感染引起的咽炎的诊断标准，强调用药主要原则为：首先确定患者具有细菌感染的可能性，其次权衡使用抗菌药治疗的利弊，最后正确使用抗菌药。

　　该指南的第一个原则是：确定患者为细菌感染的可能性。当医师做出病毒感染的诊断、排除同时存在细菌感染的可能时，不应使用抗菌药。诊断明确是保证正确应用抗菌药的必要条件，所以学会鉴别诊断很重要。

　　发热原因不明不宜用抗菌药

　　由于儿童细菌性感染难以有一个明确的指标，所以临床初次抗菌药治疗要真正做到正确、准确、合理极为困难，绝大部分依靠经验性治疗。因此，儿童抗菌药使用需要遵守以下主要原则：

　　1.临床及实验室检查高度怀疑细菌感染时，可先用抗菌药进行经验治疗。

　　2.诊断为病毒感染和不明原因发热时，不宜早期应用抗菌药。特别是结缔组织病变，如儿童风湿、类风湿性疾病，早期表现与细菌感染十分相似，最容易误诊误治，不宜早期应用抗菌药。

　　3.应根据不同细菌种类和药敏试验及患儿年龄、身体状况、肝肾功能等选择抗菌药。

　　4.抗菌药使用应考虑抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应等。

　　5.应根据个体生理特点、病理变化调整抗菌药，必要时进行血药浓度监测。

　　使用儿童抗菌药，既要依靠临床经验及细菌学检查结果等合理选择，又要熟悉抗菌药的特性、毒性、药代动力学等知识，要在儿童抗菌药合理使用与尽可能避免副作用之间找到平衡点。

　　严把上呼吸道感染用药指征

　　50%以上的急性中耳炎无需用抗菌药 有关抗菌药使用的高质量随机对照试验及荟萃分析重点指出：1.一半以上的AOM患者无需抗菌药使用即可恢复健康。2.接受抗菌药治疗的儿童更易恢复，与安慰剂组患儿相比恢复较快。3.年龄较小、双侧或单侧感染、症状严重的儿童，在不接受抗菌药治疗的情况下较难恢复健康。大量随机对照试验及荟萃分析证明抗菌药能有效缓解症状，但也有研究证明大多数未接受抗菌药治疗的患者可自愈，且无并发症。AAP推荐对使用严格标准确诊的AOM患儿进行抗菌药治疗。对单侧感染、症状不严重、大于两岁的儿童可考虑进行观察治疗。

　　抗菌药未必预防急性细菌性鼻窦炎感染 可证明抗菌药治疗急性细菌性鼻窦炎有效的证据较有限。抗菌药治疗可预防化脓性感染（如眼眶蜂窝织炎、颅内脓肿）的发生也未得到证实。AAP推荐对有急性细菌性鼻窦炎，尤其是症状进一步恶化或症状较严重的患者进行抗菌药治疗。对于密切随访观察10 d以上症状无缓解的患者，可考虑使用抗菌药治疗。

　　GAS咽炎用药3天内起效 抗菌药治疗急性咽炎，重点是评估其症状是否缓解、是否继续传播给其他人，以及并发症的预防情况，如风湿热。研究证明，对确定由GAS感染引起的咽炎，抗菌药治疗在3d内即可起效，可缩短咽喉痛及头痛等症状的持续时间，大约缩短1d。但抗菌药是否能缩短发热时间尚不明确。抗菌药治疗可减少水平传播，预防继发病例的发生，对成员较多的家庭、儿童保健场所及学校等意义重大。对GAS感染的患者开具抗菌药的最主要原因为预防风湿热的发生。一项大规模荟萃分析证明，抗菌药治疗非特异性咳嗽、感冒并无益处。

　　延伸阅读

　　诊断咽炎用咽拭子培养

　　急性咽炎或咽喉痛，常伴随非特异性的临床表现，例如咳嗽、鼻塞及发热。诊断咽炎时最重要的是确定是否为β溶血性A族链球菌（GAS）感染。与急性中耳炎和急性细菌性鼻窦炎不同，GAS感染可经实验室检查（快速抗原检测试验或咽拭子培养）得到证实。

　　患儿符合以下情况中的两项时应进行实验室检查：① 无咳嗽症状，② 存在扁桃体渗出液或肿大，③ 有发热史，④ 可触痛的颈前淋巴肿大，⑤ 年龄＜15岁。

　　有URI症状和体征的儿童，如咳嗽、鼻塞、结膜炎、腹泻、口咽损伤（如口腔溃疡），更可能为病毒感染而非GAS感染，并不推荐做GAS感染相关的检查。鉴于风湿热和GAS感染引起的咽炎在小于3岁的儿童中较罕见，因此不必对该人群进行GAS感染相关检查。尽管患者出现GAS感染所有症状，但未经实验室检查仍不能确诊（除特殊情况外，如与确定为GAS感染的患者接触）。

　　普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽及急性支气管炎普通感冒，非特异性URI、急性咳嗽及急性支气管炎等疾病的有些症状，常与细菌性URI症状相似。每年高达数百万人因此就诊，且绝大多数病人都会接受抗菌药治疗。此类疾病的治疗应重在缓解症状，不应使用抗菌药。