王延中等谈看病费用如何降低

    [王延中]:国家不知道改革有好处吗？当然知道，但是为什么不一步到位地去改呢？我觉得现在有些条件还不到位。或者我们改革进入深水区之后，有很多体制机制的改革比较艰巨。比如公立医院改革之后，公立医院要回归公益性，我们现在公立医院在很大程度上是承担着大量的一般性的门诊服务，当然也包括很多住院服务，也就是公立医院是我们医疗服务提供的主体，全国80%的门诊和90%以上的住院都是公立医院来提供的，或者大型医院来提供的。它承担这样的医疗服务的主渠道或者主力军的作用，要改革它，就需要怎么改，就是让它减少服务量，就是分流一些服务到社区，这是一个方向。另外一个，就是为什么我们公立医院有这么大的冲动，提供一般性的医疗服务呢？因为背后还是在公立医院的定性的问题上，在很长时间，出现了一定的偏差。就是我们公立医院在很大程度上，成为逐利性的、盈利性的机构。因为我们公立医院的经营业务收入占到医院总收入的90%以上，也就是财政性的投入只占到它很少的比重。财政性的投入不足，医院要靠自身的经营业务来维持生存，而且现在面临着激烈的医疗服务市场的竞争，这种情况下，公立医院想方设法地来扩大病源，扩大规模，提高服务的供给量。这些供给量在很大程度上来讲，背后都是因为有收入。为什么要这样？就是因为公立医院背后的经营费用、经营业务性的收入，它是自己支配。因为自己支配这部分费用，当然就导致公立医院在很大程度上就偏离了公益性。当然我们公立医院是国家和政府举办的，它应该是以公益为前提的，但是公益的前提，它的经营模式又和市场上的企业比较相同，或者比较类似。这种情况下，让一个市场化的企业，完全承担一个公益性的功能，其实在定位上是很困难的。

    公益定位，但是市场驱动的发展模式，需要在我们投入体制上发生很大的变化，也就是使我们的公立医院以政府办、政府养为主。当然我们讲，公立医院的收入不是公立医院自身的，应该是公共的收入，应该纳入财政的收支两条线。但是我们现在公立医院的收入实际上由于财政投入不到位，所以叫它自己来经营，自我发展。所以，这一块在我们的公立医院的经费的管理上，其实也是很大的问题。也就是我们怎么样使公立医院的收入变成一个规范化的收入，又不影响我们医疗机构和医务人员的积极性，我觉得这一点是非常重要的。

    如果要是做到这一点，就需要我们在公立医院改革的过程之中，建立规范的收入分配体制。也就是使我们公立医院的广大医务人员的收入能够比较体面，但是来源是光明正大的。所以应该是很高的一个收入。公立医院的服务人员，他们的名义收入现在很低，但是实际收入又不算低，这种问题要不解决，我们公立医院的改革，就是政府不敢投入，因为不知道投多少钱，投进去感觉是个无底洞。当然我觉得公立医院改革，的确是很艰难的，涉及到价格体制、投入体制、收入分配体制，还有绩效考核体制等等一系列的内容。这些内容是和我们国家整个事业单位的改革密切相关。而我们国家现在对事业单位的改革也是在探索阶段。所以，医务人员和医疗卫生队伍是我们社会事业的一个非常重要的组成部分。所以，医务人员的改革问题，包括事业单位的改革问题，我觉得它是衔接在一起的，当然应该是整体联动，不管怎么样，要使我们的改革一方面来保证医疗机构，能够有发展的动力。另一方面，又要激励我们的医务人员能够本着救死扶伤的责任，来为我们的广大患者提供优质、可靠的服务。而这一点，我觉得我们国家现在整个的资源不够，所以应该在很大程度上说，还要放开我们的社会资本或者是鼓励社会资本进入医疗服务领域，尤其是优质的医疗服务资源，社会的力量和市场的力量来多提供，来缓解公立医院改革的压力。我觉得这个也是一个很好的方向。在三年医改过程之中，社会资本进入医疗服务领域，步伐还是很快的，有几千家，原来有两千多家私营和民营的医院，到2011年底已经达到八九千家，所以翻了一倍还多，如果这样，我们民间优质的医疗服务资源越来越多，我们公立医院改革的压力就会越来越轻。

 

 

 

 

    [主持人]:谢谢王主任从多角度深刻详细剖析了一下公立医院的改革，下面听听封理事长的看法和观点。

 

    [封国生]:我觉得有这样几个问题值得探讨。首先在公立医院应该建立一个合理的补偿机制。目前公立医院补偿机制方面，有这样几个方面：一是政府投入，二是有一部分药品加成，通过以药补医的方式对医院进行补偿。三是医院在运营过程中的一些收入，包括医保方面的一些补偿。但是这里面，其中医药补偿，就是说以药补医的方式，是不合理的，应该说是医疗体制改革当中应该改革的一个重点，也是一个难点。取消以药补医之后，就应该建立一个合理的补偿机制。这个合理的补偿机制，我觉得应该有三个方面来进行：一是政府要加大对公立医院的补偿力度；二是在医保的政策方面，也应该落实到位；三是价格调整体系应该落实到位。

    从目前来看，医疗服务价格偏低，这是普遍公认的、普遍存在的一个现象。比如我们的护理服务，一级护理是等级比较高的，是9块钱；二级7块钱；三级是5块钱。可以看到护理人员每天要给患者做治疗护理、生活护理等等，但是最高的护理级别才9块钱。所以，这个服务费用明显偏低，包括其他一些技术性的服务，比如手术费、治疗费用等等，这都是十几年，甚至更长时间都没有进行调整。这种现象就给医院造成了对医院运营过程中的一些补偿不足，因此带来医院一些运营方面的困难。所以，我觉得，要进一步对以药补医的现象进行改革，虽然是个难点，但是这里面存在一些弊病，但是取消以药补医之后，应该在一些补偿机制上，要落实到位。这样就能够使医院保证公益性，发挥公益性的作用，保证医院能够按照政府的办院方向和百姓的医院来办院，来发展。这是一个方面。

    第二个方面，我觉得如何在医疗服务的过程当中，还要引导患者，或者是形成一个分级诊疗、有序就医的医疗服务模式。现在群众就医往往有这样一个倾向，就是愿意到大医院看病，到大医院还要找专家看病。这样就没有形成一个分级诊疗、有序就医的模式。在社区，没有病人，或者病人很少，而在大医院，尤其三甲医院，病人人满为患，人很多，像朝阳医院每天的患者都有九千到一万，这样病人非常多。但实际上有一部分病人是可以选择到社区，到二级医院去就诊。如果能够形成这样一个有序就诊的医疗服务模式，一部分病人分流到社区，一部分病人到一些基层医院去看病，这样大医院、三甲医院就更能发挥它在服务过程当中发挥他们对疑难复杂疾病诊疗的作用，更能使医疗服务机构服务的效率和效能就会进一步提升。

    当然我觉得，在改革过程当中，也要充分考虑到如何调动医务人员的积极性。因为医务人员是医疗改革当中的一个主力军，他要积极主动地参与。但是，当前医务人员，由于一些价格补偿不到位，等等一些因素，医务人员的收入也普遍偏低，所以，如何通过一些改革措施，进一步调动广大医务人员的积极性，来使医务人员主动投入到为人民群众服务热情当中来，这也很重要。目前，比如，在过去的改革当中，市委市政府，包括北京市卫生局和医管局都采取了很多措施，医疗服务机构也进行了很多方面的提高服务能力、提高服务效率、提高服务水平的改革举措，包括实行预约挂号、实行双休日门诊、实行优质护理服务等等，应该说，对医疗服务的能力和水平都有了大幅度的提升。所以伴随着对医疗服务能力提升的同时，也应该进一步提高医务人员的待遇。

 

    [主持人]:谢谢封理事长。封理事长非常详细全面地给我们剖析了一下公立医院改革遇到的难题，而且还提出了一些解决办法。比如将去医院看病的病人进行分流，一部分去社区，这样可能在就诊效率上会大大提高。      

    我们接下来想问雷局长一个问题。 雷局长稍微晚到了一下。

 

    [雷海潮]:对不起，前面有一些其他的工作安排。

 

    [主持人]:在节目中，如果看过《辩证看 务实办 理论热点面对面2012》这样一个宣传片的人也应该会明白，在节目中会提到一些国家的基本药物制度，也选取了山东全省基本药物招标的案例，陈竺部长也在节目中说到，希望在“十二五”医改期间，国家基本药物制度能够继续发挥撬动的作用，希望这个撬动公立医院的改革。想问一下您，您是如何看待国家基本药物制度在这其中发挥的作用？

 

    [雷海潮]:2009年启动的国家基本药物制度的改革，应该说在过去的三年内发挥了一些非常好的功能，一个是能够在我们所有老百姓所用到的药品当中，选择了部分使用比较广，而且疗效也比较好，并且价格又不太高的药品赋予了它一些功能政策的功能，比如对这样一个药国家要保证生产和供应，而且要制定一些指导的价格，另外，要求我们的基层医疗卫生机构要全部配备和使用这些基本的药品。这样就能够保证老百姓在获得这些基本药物方面，有良好的可及性，大家都有这样的机会，能够用大这些价廉物美的基本的药物，所以对于解决和控制居民的医药费用的负担都发挥了良好的作用。

    另外，对于国家规定对基本药物实行零差率的销售，所以大家如果到社区卫生服务中心，到乡镇卫生院去看病，不用另外多支付15%的药品加成，所以本身这对于老百姓来说，也是一个福音。同时，由于基层实行基本药物的政策，所以，带动了人事制度、分配制度和补偿机制方面的一系列改革。大家综合称为社区和基层的综合配套改革。所以这两年都取得了一些很好方面的功效。医务人员感觉通过这个改革，绩效工资也得到了保障，政府应该给基层医疗卫生机构的投入也逐步到位，所以这些都是非常有效的方面。

 

    [主持人]:可以看出这项制度是一个非常利民的措施。王主任有没有什么补充的？

 

    [王延中]:基本药物是我们医改五项重点，前三年五项重点之一。刚才雷局长也谈到了，它的很多功能，很赞同。由于它在基层首先使用，就是在社区医院和乡镇卫生院，这样到社区和乡镇卫生医院看病的费用，到乡镇卫生院和社区看病，加成问题就解决了，因为实行了零差率销售。所以，这样我们会发现一个很大的变化，过去很多在药店买药的现在不去的，所以在基层的药店减少了，到社区买药的多了。这就反映出老百姓不是不知道基本药物的确是降低了药品费用。但是，另一方面，我们说公立医院改革能不能实行基本药物制度？现在在改革过程中其实有争论，陈竺部长讲希望它能够发挥像基层医疗服务机构那样的撬动作用，我相信也就是如果在公立医院能够实行基本药物，那么在基层能够发挥的一些作用在公立医院可能也有所发挥，当然因为公立医院改革难度会更大一些，所以公立医院改革中的基本药物，它的作用到底如何评估，还需要将来实践一个阶段之后再去检验。但是从趋势的判断来看，如果说我们公立医院改革能够顺利地推进，基本药物制度等等其他的配套措施也必须相应地跟进，这样才能取得更好的效果。

 

    [主持人]:王主任刚才提到制度可以有利于降低药品的费用，是不是可以理解成这样，有利于病人看病的费用有所降低，它是不是一项措施，有助于降低看病的费用，从制度本身来讲？

 

    [雷海潮]:我觉得这是两个方面的过程和环节。一个是老百姓看病就医的时候所花费的总的费用明显下降了，自然老百姓感觉费用也是降低了。另外对于参加新型农村合作医疗的和参加城镇职工以及城镇居民医疗保险的，如果他们在费用报销政策上能够再体现出对基本药物制度方面的一些支持的话，这样才能让这一部分参保和参合的居民能够感受到药品费用的真正下降。一方面绝对的费用要有所控制，另外一个方面，要通过提高医疗保险的报销比重，能够让老百姓自我负担的那一块的药费呈明显下降的趋势。