唐钧、李红梅谈“多地大病医保实施方案出台”

中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧做客人民网强国论坛

　　【李红梅】:各位网友你们好，很高兴来到强国论坛和大家一起交流。

　　【唐钧】:各位网友，大家好，很高兴来到人民网强国论坛和大家一起聊一聊大病保险的问题。

　　大病保险制度做到全民覆盖并不难 刚性支付标准未来可期

　　[网友忆清秋]:嘉宾您好，何谓“大病医保”？它的保障范围有多大？如果在治疗过程中的具体消费不在医保可报销范围内呢？

　　【唐钧】:我们今天讨论的大病保险基本上是指除了职工医疗保险以外，城市居民的医保和新农保，或者是城乡居民医保这样一块，我们通常称它为体制外的医保。他们发生医疗费用以后，经过新农保和城乡居民医保报销以后，还剩下来的自付的这一部分，用医疗保险或者是合作医疗每年结余的这些钱投到保险公司，然后由保险公司对刚才讲的自付的部分再进行一次报销。它的保障范围主要是指除了城市职工医保以外的城市居民医保和新农保，有的地方把新农保和城市居民医保合并称为城乡居民医保，是这些制度的保障对象。报销的范围大多数地方主要是针对自付部分，就是发生的医疗费，一部分是可以在医疗保险或者是合作医疗当中报销，剩下的部分在大病医保里面再给予报销。

　　【李红梅】:其实网友提到大病医保的提法其实很笼统，目前我们国家医保体系当中关于大病的保障制度有三种，一个是前两年实行的新农合重特大疾病保障制度，针对的是新农合的参合农民是以病种范畴进行保障，今年已经覆盖20个病种，主要是由卫生部牵头实施；第二种是去年8月颁布指导意见的城乡居民大病保险，针对的是城乡居民医保新农合的参保参合人，是以大病实际发生的费用水平为标准进行二次补偿，只要参保参合人大病治疗的医药费用超过当地城镇居民年人均可支配收入、农民人均纯收入，就可以在居民医保、新农合报销后，再进行二次报销。实际比例不低于50%，这个制度是由发改委牵头，共有六部委参与。还有一种是大家早就知道的大病医疗救助，它是由民政部负责牵头实施。新农合的重特大疾病保障和城乡居民的大病保险二者是一个并行的概念，保障的范围、对象都不一样，新农合大病保障的病种数各地不一样，补偿比例是达到本省限定费用的70%左右，然后由医疗救助给予限定费用20%的补偿，城乡居民大病保险的保障范围是相对宽泛一些，因为它是以实际发生的费用来确定补偿水平，这与国际上通行的家庭灾难性支出的概念是类似的。医疗救助一般只针对一些特殊群体，如五保户、特困户、低保人群、残疾人，范围比较窄。大家都知道医保的报销存在一个报销目录，很多大病治疗的项目、药品都会超出目录的范围，新农合的大病保障以省为单位，对每一个病种的限定费用也会指定定点医院，很多医院会把具体消费项目、药品考虑到限定费用之内，而城乡居民大病保险不对具体的消费项目和药品进行限定，只要合规，都能按规定得到二次补偿。

　　[网友开着奔驰上强坛]:嘉宾您好，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》于去年八月份正式出台，目前，我国很多省份已分别根据本地区的实际情况推出了有针对性的配套政策，能否具体介绍下这些省份在保障范围、水平等方面的特色和区别？

　　【李红梅】:区别主要是体现在筹资水平起付线、报销水平、封顶线等方面，筹资一般都在人均20元以上，有个别地方是达到了五六十元的水平比较高，也有一些地区的人均筹资水平是按照基本医保筹资总额的5%来确定，起付线有些高点，有些低点，定得低的比较好，这样患者可以报销多一些，比如青海、吉林。报销比例一般不低于50%；广西是定在53%，还有一些地方是实行分段报销，这样费用越高，报得越多，比如宁夏。而山东的大病保险现在是新农合的大病保险，它没有覆盖居民医保的参保人，它是以病种来报销，并设定封顶线，这些地方均通过招标保险公司，由保险公司来承办大病保险业务，发挥保险公司的优势，更好进行异地结算并控制费用。这些我在报道里面都已经谈过，大家可以上网去看看。

　　[网友悟空爱上白骨精]:有专家认为，为了保证好的政策能够很好的落实，需要建立大病医保新政的刚性支付机制，您怎么看？您觉得还需要多久才能做到全民覆盖？

　　【李红梅】:这个问题，唐老师回答可能比较合适，但是我想说的是，大病保险制度是政府主导的，政策性非常强，而且筹资来自于基本医保的基金。

　　目前九省市已在全省实行，其他地方是先试点后实行，因此网友要了解这个全民覆盖的时间可能要看各个省的时间安排。

　　【唐钧】:大病医疗保险主要是出于这样的一种考虑：就是现在我们的新农保或者是城市居民医保，从去年国家审计署所做的一个对社会保障的审计结果看，这些医疗保险或者是合作医疗现在的报销比例大概都在50%上下，也就是说，看了病以后，你只能报销一半，可能一般的小病，我们所谓的小病，大家可能都还能承担，但是一旦得了大病，支出是几千、几万，甚至几十万的时候，只能报销50%，后面没有报销这一部分就特别大。所以，再通过保险公司来建立一个补充保险，补充保险要求是在剩下的这50%当中再报销50%，就使整个的报销比例能达到70%左右。这样的一种方式，我觉得这样的考虑基本上是为老百姓着想，为这些大病患者着想。所以，我觉得这还是一个比较好的政策。一个刚性的支付机制，从刚性来讲，上面规定是50%，但是，有一个问题就是说各地的结余可能不一样，投到保险公司去的资金也不一样，我想将来一定会有一个刚性的标准，但是，从目前来看，可能还需要经过一段实践。全覆盖从制度上来讲，从去年颁布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》来说，应该是全覆盖了，从制度上来说应该现在已经全覆盖了，但是可能有些地方还没有落实，所以，我觉得，这个应该会在中央和各级政府的督促之下，做到全民覆盖应该不是一个很难的问题。

　　大病保险不存在缴税问题 各地报销标准可能存在差异

　　[网友羡慕嫉妒不恨]:唐老师您好，有报道说国税总局所称的“大病医疗保险”其实指的是企业为员工购买的一种商业保险，除了保险功能，还可能有一定的收益，您觉得税务部门因此征税是否合理？对实际的居民消费会产生哪些影响？

　　【唐钧】:前些时候，媒体报道说，国税总局说大病医疗保险好像说是一种收益，要收税。其实这就涉及到对大病医疗保险的一种理解。国税总局所说的大病医疗保险不是我们这儿讲的大病医疗保险，它说的大病医疗保险实际上是指企业在商业保险公司为自己的员工购买的一种补充性的医疗保险。像这种的医疗保险，因为它是超出了企业福利支出的范围，所以，国税总局提出来说这一类的大病医疗保险是要收税的。但是现在我们讲的大病医疗保险主要是对农民和体制外的城市居民的，所以，这一块的大病医疗保险的支出是从医疗保险或者合作医疗的结余部分来支出的，所以，第一，从目前来看，它是不需要再缴费，第二，也不存在着再缴费的问题。我觉得这个应该是可以放心的。

　　【李红梅】:我想补充一点，报道中所说的大病医疗保险和城乡居民大病保险不是一个概念，我希望大家不要混淆了。我们的大病保险不能称为大病医疗保险，也不能叫大病医保，叫大病保险比较合适，它也不存在缴税的问题，它的对象也不一样，补偿的政策各方面都不一样。

　　[网友我对烟草很了解]:我国纳入大病医保的病种大约是20个，这个数目和标准是怎么选择的？对于一些罕见病在我国可以报销吗？

　　【唐钧】:大病医保的病种我想是有一定规定的，是否是20个，我想可能各地还是会有差异。这些病种的选择，可能是根据全国的大病的以往的数据统计出来，就是说对人民群众影响最大的而且开支最大的，根据这些来决定。报销的标准也应该是根据以往的一些统计做出来的。在这一方面，保险公司有它的优势，因为保险公司建立一个新的险种，肯定要经过精算，所以，如果是已经列入到大病医保当中的病种，是应该得到一定的保障的。随着将来资金越来越多的话，它的病种也会随之扩大。有一些罕见病如果不在规定的病种之内的话，我觉得目前来讲，可能是会有一些问题的，但是这个问题可以提出来考虑，因为所谓的罕见病就是得这种病的人会相对来讲比较少，经过一定的精算以后，我个人觉得把它列入到这些报销的病种里面去，应该也是可以的。

　　【李红梅】:网友的表述应该更加的严谨一些。现在覆盖20个病种的保障制度是新农合大病保障制度，不是城乡居民大病保险，所以不能统称大病医保。如果你只说大病医保，我们可能不知道你是说的哪一种。新农合保障的20个病种是有临床较明确的诊断，治疗的预后情况也较好，费用也比较明确和可控。所以，卫生部选择20个病种作为新农合的大病保障病种，有一些罕见病可能如果不是在20个病种里面，但如果它的费用是合规的，符合当地的城乡居民大病保险政策，也是可以按规定报销的。

　　[网友我爱薄荷糖]:嘉宾您好，大病医保的报销金额是否设定上限各地不一，您怎么看待这个问题？您觉得各地对大病医保制定的报销比例高于国家限定的50%是否合理？

　　【唐钧】:大病医保的报销金额，各个地方，第一，是否设定上限，各个地方是不一样的，另外，报销标准可能各个地方也不一样。这个主要取决于几点。因为新农合和城市居民医保的收费以及政府补贴，除了中央财政补贴这一块大家都一样，但是，在地方政府的补贴和个人缴费以及有些地方还有集体的缴费，就是乡村社区集体经济这一块的缴费，因为缴费的不同，也就是说，医疗保险和新农保本身的财力也不同，这样的话，报销的水平就不一样，有的地方，可能财力比较紧张的地方会设上限，而且报销的标准可能会低一点，但是中央的要求是要报销50%。如果是财力弱一点的地方，它可能会设定一个上限，财力比较强的这些地方，可能它结余的资金多，这样的话，它可能会不设上限。这种情况也可能会存在。但是，因为这个是各省，甚至于各县市各自为政的，所以现在一下子也很难统一起来。

　　【李红梅】:是否设定上限，由各地的报销水平来决定，而各地的报销水平包括起付线、比例、最高限额的设定。有关部门一般都要经过测算，测算的依据包括当地的经济社会发展水平、医疗保险的筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险的补偿水平以及大病保险的保障水平等因素。因此，各地的水平不一致，有些地方报销得多一些，也无可厚非。

　　[网友杨再昌]:李记者，大病医保实施方案由各地自行出台，对大病医保的质量会造成不利影响吗？

　　【李红梅】:不会。去年8月，六部委出台的是一个指导意见，不是一个实施细则。现在各地出台的方案是一个实施细则，它的实施细则是根据各地的发展水平来确定的。各地政策肯定会有一些不同，但是这个不同不能作为对大病保险质量的判断标准。

　　唐钧：大病保险应注意与现行医疗保险制度的衔接与沟通

　　[网友桑一葚子]:商业保险医疗机构介入医疗保险体系是一个新生事物，您觉得这个新生事物的优势和弊端是什么？是否需要在监管、运行等方面加以规范？

　　【唐钧】:商业保险这个说法可能有点问题，应该是商业性的医疗保险介入整个的医疗保障体系。确实在中国来讲，它是一个新生事物，但是这个在2007年十七大的报告当中提出来的一个对社会保障制度的概念，其中就讲到，社会福利、社会保险、社会救助这三种制度是整个社会保障制度的基础，养老保险、医疗保险和城乡低保是整个社会保障制度的一个重点，下面又谈到，说商业保险和慈善事业是社会保障制度的一种补充。我想大病医疗当中，它是以商业保险的机构来介入医疗保险，我觉得大概也就是说是和这个界定以及和这个理念是相关的，它就是作为一种补充而介入到我们的整个的医疗保障体系当中来的。

　　它的优势是，因为各个地方经过报销以后，刚才讲了，报销的比例只有50%，还有50%需要患者及其家属、家庭自付，这是报销比例比较小。但是另外一方面，各地新农合和城市居民医疗保险又都有一些结余，但是，这些结余要用来提高所有的参保者的报销比例显得太少，所以，我们又用一种保险的方式把它通过商业保险的方式来对其中的一些大病进行补充保险，我觉得这就发挥了商业保险机构的一种优势。但是，会不会有弊端呢？要看我们怎么去操作了，一般来讲，大家也知道，商业性的保险公司可能投保的时候比较容易，但是你报销的时候相对来讲就会难一点，因为它要有利润，这个问题会不会在大病医疗保险当中出现？第二个，现在我们选保险公司的时候，可能是经过招投标这样一种方式，但是，一旦招投标以后，谁家中标了，在这样的一种情况下，会不会形成一种新的垄断，而使参保者没有发言权，所以，我觉得，这些根据以往的经验还是有担心的。

　　【李红梅】:商业保险机构，它的优势是专业化，管理比较精细，网点也比较齐全，而且可以开展异地结算服务，解决大家反映的流动人口异地报销的难题。但是，正如网友所说的，它是一个新生事物，需要进行特殊的监管以加以规范，这一点其实在指导意见里面已经很明确。

　　[网友220.163.249]:请问唐钧秘书长：您认为目前大病医保在自身制度方面存在哪些不足？大病医保与目前其他相关保障制度之间存在哪些衔接及交叉？

　　【唐钧】:这个问题和刚才那个问题相关，我觉得这项制度还是有待观察，现在下结论可能还为时太早。和其他的保险，最主要的我想应该和居民医疗保险或者新农合的衔接，现在可能大家都会关注到。我最近写了一篇文章给《中国卫生》，我主张是医疗保险或者合作医疗这是第一块，第二块，大病保险，第三块，医疗救助，第四块，慈善事业，能够建立一个四位一体一条龙的医疗费用的报销机制。这样的话，可能更有利于低收入或者是贫困家庭得到实惠，能够去看病。虽然我们现在有各种各样的制度，现在最大的一个问题就是很多这些制度都是看了病再报销，也就是说，你生病要去看病的话，必须先拿出一笔钱来，花了以后再拿回来报销，这样对于很多贫困家庭来讲拿不出这笔钱，所以他也就不能去看病，所以也就不能报销。所以，《人民日报》昨天发表了一个评论，要先看病后付费，我觉得真正建立这样一个机制的话就比较好。具体来讲就是我刚才提出来的四位一体的一条龙的办法。

　　[网友气泡红酒]:您觉得，开展好城乡居民大病保险工作还需要在哪些地方改进和升级？

　　【唐钧】:我觉得城乡居民的大病保险，刚才讲了它可能出现的弊病，相应来讲，我觉得第一个就是要通过监管、通过事先的合同的约定，来使发生了医疗费用之后使大家的报销能够更加便利、快捷。还有就是要避免这种一家公司垄断这样的一种方式，是不是可以由若干个保险公司同时来做这个事，而使每一个患者可以有一个选择的余地。如果A保险公司的服务更好，大家可能对它的选择就更多，这样形成一种保险公司之间的竞争，是不是更符合这种市场化的保险公司来做这样一件事情，那么我们就尽量发挥市场化的优势。

　　【李红梅】:我觉得有几点，一是各地应该贯彻指导意见的精神，严格落实文件，确保筹资水平。二是做好各种制度的衔接，提高报销比例。三是加强宣传，让更多的人了解制度，从中受益。当然，还有一些体制机制的问题有待解决，比如新农合的统筹层次比较低，大部分是在县一级，还没有到达市一级，居民医保、新农合分属不同部门来管理，协调和沟通有待加强。还有监管问题、费用的控制问题等等。

　　[网友我对烟草很了解]:您对大病医保政策的推行有没有好的建议？

　　【唐钧】:对于大病医疗的推行的一个好的政策，我觉得既然是通过保险公司来做，我们利用的是一种市场化的机制，我刚才也说过了，我觉得我们要考虑一种可选择性，不要让一家保险公司最后形成一种垄断的局面。

人民日报社经济社会部民生采访室编辑记者李红梅做客人民网强国论坛　　

大病保险不是“免费午餐” 有利于实现“病有所医”

　　[网友黄晨灏]:嘉宾，现在是以经济收入为中心，“大病保险”政策真是免费的午餐吗？

　　【唐钧】:大病保险政策肯定不是免费的午餐，因为是你的投入的保险费在新农保和城市居民医保报销之后的一个结余的资金进行的再投入，所以，实际上虽然你不是落实到每一个人的名下，但是它可以理解为一种团体性的投保，实际上它是对大病保险的一种“团购”，所以，它不是一种免费的午餐。既然不是免费的午餐，你经济投入多少，它就会影响到你的报销的范围、标准等等。

　　【李红梅】:大病保险不是免费的午餐，它只是在基本医保的基础上提供的再次补偿政策，减轻大病患者的负担，不至于让大病家庭因病返贫致贫。

　　[网友周期律]:“大病医保”必须加大财政转移力度才真正有可能实行，如果继续奉行“省里拨一点，县里筹一点”的烂招，其效果必然像政策性贫富巨差一样。

　　【唐钧】:说大病医疗必须加大财政转移力度才有可能真正实行，这个话可能是从长远来讲，因为现在来讲，我们新农合到现在有差不多八九年到十年这样一个很长的阶段了，城市医保也有两三年，所以，历年积存下来的资金，目前来讲，应该是相对来讲各地都还是有一定的资金的，但是，如果长期实行的话，可能还需要加大财政的转移力度，这样的话，它的结余资金才会有保证。要到保险公司去做的话，你每一次投保，现在不是太清楚，你投入进去的钱应该是定额的一笔钱，你投入进去以后，按保险公司以往的计算方法，你每次投保只能保一年，明年怎么办？后年怎么办？是不是需要年年投保，还是大病医疗保险采取一种特殊的政策，我一次性投入保我五年，像这样的，可能各地都会有一些不同的做法。所以，从目前近几年来讲，可能资金是可以的，但是，随着一年一年的下去，可能结余的部分是有问题，这样的话，是不是将来可能需要加大财政转移的力度。因为各地情况不一样，刚才已经反复讲了，各地的医疗保险或者合作医疗的收入的情况不一样，使用的情况也不一样，结余的情况也不一样，在这些方面，我觉得是有可能出现差距的。将来在实施一定的时间以后，我觉得，才有可能去进行调整，因为目前来讲，你并不知道它的实施结果会是怎么样，可能要实施一段时间以后，根据积累的经验，然后，再采取一些办法，来进行一些调整。

　　【李红梅】:这位网友可能对政策还有待深入了解，因为大病保险的筹资是从基本医保的基金中来，不需要你再额外的缴费，所以也就不存在省里拨一点、县里筹一点的筹资模式。现在我们国家每年对基本医保的投入逐年增加，加上原有的大量结余，基本能够保障大病的家庭不至于因病致贫返贫。

　　[网友忆清秋]:唐老师您好，去年这个《意见》刚出来的时候，您发表了文章，认为这对“体制外”的参保参合人员来说是利好消息。但其效率和效果还需观察和研究。现在已经有了一些实践基础，您对此有没有一些新的思考？

　　【唐钧】:这个问题可能是还需要再观察，因为现在基本上都还在筹备的阶段，正式实施的地方不是太多，所以我想至少要有一年的观察。新的思考，我还是提出来，刚才我已经讲了，最好要有选择性。

　　[网友杨再昌]:李记者，大病医保如何缩小城乡和不同群体的差距？

　　【李红梅】:我国的医保确实在城乡和不同群体之间还存在一些差距，因为我国的医保体系，它是按人群来设计制度的，比如城镇的职工有职工医保，城镇居民有居民医保，农民有新农合，他们的筹资水平、报销水平都是不一样的。 对于大病，他们的政策也是不一样的。所以，就存在一些差距。

　　未来我们的改革方向，肯定是要缩小这些差距，让人人都能病有所医，还能减轻大病的负担。已经有一些地方在探索缩小差距的办法，比如广东，它的深圳、东莞，三种医保是合一的，所有人的待遇水平都是一样的，这就不存在差距的问题。但是从全国来看，如果要缩小差距的话，可能还比较困难。因为我国各地的经济发展水平不一样，城乡的差距也还比较明显，所以要统筹起来可能还比较困难。但是，这个方向肯定是确定的。

　　大病保险对减少“因病致贫”、“因病返贫”现象意义重大

　　[网友军徽闪烁]:嘉宾您好，您如何看待大病医保对于农村和农民的意义？从北京下岗男子廖丹违法“刻章救妻”，到南通人胡颂文自制“钢肾”维持生命13年，诸多的社会热点都把矛头指向大病，目前我国的大病保险进展到了哪一步？

　　【唐钧】:大病保险对于农村和农民的意义，刚才已经说了，现在的新农保大概只能报销50%上下，还有50%要完全由农民自己来支付的话，可能在很多地方，对于很多农民的家庭来讲，这个负担还是相当沉重的。尤其在贫困的地方，因为生病对于富人和穷人来讲，开个玩笑讲，它是公平的，富人得的病，穷人也可能得。所以，同样的生病来讲，对于富人和穷人的含义肯定是不一样的。所以，大病医保能够在对于自付部分再报销50%，尤其是在大病上面做文章，这样的话，我觉得对减轻农民的负担，减少因病返贫、因病致贫的情况来讲还是有很多的意义。

　　网友提出来一些例子，比如说北京的廖丹自己私刻公章来救妻子，还有比如南通的胡颂文是不是有肾衰竭或者尿毒症，所以他自制了一个所谓的“钢肾”，我想应该是一个过滤的装置，他自己维持了生命13年。当然，我们更希望是通过正规的医疗手段来进行治疗，所以，我觉得，要说完全解决这些问题的话，可能不能够断言，就是说有了大病医疗保险这些问题都能解决，但是至少它能够减缓或者减轻这样的一些问题的存在。

　　如果说现在社会热点都比较关注大病，因为大病对于我们国家的一般的居民来讲还是威胁相当大的一种社会经济风险，它的影响比较大。现在可能我估计70%、80%的家庭都害怕家里有人得大病，一旦得大病，可能会对一个家庭的经济状况产生一种非常大的甚至是毁灭性的打击，所以，大家关注大病还是有道理的。单纯从大病来讲，我们现在从城市职工医疗保险、城市居民医疗保险以及新农保来讲，逐渐逐渐地在努力把这些大病医疗的费用能够尽可能地包括进去，再进一步，我们现在体制外的这一块，就是城市居民的医疗保险和新农保，现在通过商业保险的方式，再加一个附加的保险，这样的话，我觉得我们正在一步一步地往前走。但是目前来讲，要说完全解决问题，恐怕还有待于这些制度的进一步发展。

　　【李红梅】:新农合的大病保障和城乡居民大病保险以及原有的大病医疗救助，对于农民来说是具有历史的意义。原来农民由于新农合的报销水平比较低，受制于报销目录，可能很多病都报不了，很多费用报销不了，负担比较沉重，有了新农合的大病保障制度，尤其城乡居民的大病保险，由于它是针对费用来报销的，确实能够在很大程度上减轻大病的负担。北京下岗男子廖丹，其实他妻子可以加入新农合的，因为她是河北的，但是他没有让他的妻子加入，不知道是什么原因，可能他觉得在外地报销不了，他就错失新农合报销的机会。从廖丹刻章救妻当中可以反思一点，大病保障的责任不仅仅是政府国家的责任，个人也是有责任的，你没有参加医保，这是最起码的一点。当然这个制度即使政府想救你，他也没有办法。

　　现在社会上对大病比较关注，南通人自制血透设备维持生命13年，这可能与我国的医疗水平也会有关系，不仅仅是医保的问题。因为可能13年前，血透开展得还不是很多。如果把所有的问题都归咎在医保上也不合适，因为医保体系不管是世界上哪个国家，它的发展都是跟该国的经济社会发展水平相适应的。我们国家的人口众多，还处于发展中国家，新农合、城镇居民医保的筹资水平比较低，还难以对大病实行较高程度的保障。但是，在当前大家反映大病负担重的情况下，出台城乡居民大病保险的指导意见，然后又对新农合的参合人推出重大疾病的保障制度，加上原有的大病医疗救助制度，实际上已经能够很好地保障大病，这其实在发展中国家来说，也是很难得的。

　　目前我国的大病保险，今年肯定这个制度在各地要全面落地，现在各地已经在陆续的出台当地的实施细则，有一些已经出了细则，正在进行保险公司的招标，所有的程序进行完后，肯定要启动运营，我们期待大病保险能够和其他的制度更好地衔接，然后提高大病的保障水平。

　　[网友一天一地一广仔]:请问嘉宾，当前民政救助、社会救助在推动大病医保方案落实、提高报销比例方面起到了哪些作用？其实医疗费用能适当下降的话，大病致贫、大病返贫的现象也会减少，你说呢？

　　【李红梅】:民政救助在大病保障方面也起了不少作用，比如新医改后，医疗救助的报销起付线提高，还有救助对象扩大，这些措施都让更多的人得到更高程度的救助。

　　网友说得很好，如果医疗费用能适当下降的话，大病致贫、返贫的现象肯定会减少，但医疗费用要下降的话，可能要进行一些综合性的改革。首先是公立医院的改革，公立医院改革当中，支付方式的改革起了一个很关键的作用，这个可能大家已经都了解到。但支付方式的改革是一个比较复杂的事情，从世界各国的经验来看，要进行精细的测算，还要能保证医院的积极性和医生的积极性，不能出现医院推诿病人的情况，但是也不能让医保基金有太多的结余，还要使病人得到合理的整治，减少过多的花费。往往满足了一个目标，可能就损害了另外一个目标，所以这项改革，它也是一项综合性的改革，如果以支付方式改革为切入点的话，能够带动公立医院其他方面的改革，比如分配制度、人事制度、管理制度、保障制度等等。目前全国各地其实都在探索，尤其是公立医院改革的试点城市。

　　【唐钧】:先回答后面一个问题，医疗费用能适当下降的话，大病致贫、大病返贫的现象也会减少，肯定是这样，但是现在的问题是怎样来使医疗费用能够适当下降。对于医护人员的工资，我觉得应该有一个明确的说法，相对来讲，减少甚至是杜绝灰色收入，使他们的收入从某种意义上来说要高。而且费用的问题不要通过医院的创收来维持他们的费用，维持医护人员的收入。我想医护人员通过这种灰色收入的方式来维持自己的收入水平，他们心里也不愿意。所以国家要有政策。相对来讲，现在随着整个医疗技术的发展，费用的提高是必然的。也就是说，如果国家对在医疗领域投入越多，患者的付出就会越少。当然，所有的医疗费用如果都是合理的、合法的，以这样一个前提，但是即使是这样的话，医疗费用也会继续增长。所以，要把医疗费用整个地压下来，这个可能性不是太大，所以，也就是说，从某种意义上来讲，政府应该对这一块的投入更多一些。

　　第二个问题，当前民政救助、社会就住在推动大病医保方案落实、提高报销比例方面起到了哪些作用。首先我们要明确，大病医保，大病保险这一块，实际上是卫生部门和人社部在操作，所以，它和民政是没有关系的，就是我们以上所讲的大病保险。但是民政这一块还有医疗救助，医疗救助最近几年也有很多的变化。比如上海就在讨论一个问题，我也参与了，就是我们现在给它起的名字叫支出性贫困，现在我们讲的贫困都是收入低，收入低是贫困，但是也有一种可能，收入并不低，但是他有大量的费用支出，尤其现在比较突出的就是医疗。这样也会造成贫困，比如有很多例子说，我夫妻两个收入可能有三五千块，但是家里有一个人生病，支出就要超出这个费用，要上万，这样家庭到最后也是贫困。在上海现在已经在全国来讲比较超前一点，现在已经考虑这样的问题。我想这是民政在推动的。如果它的开支超过了它的收入，第一个是不是可以把它定义为贫困，第二个，仍然按照以往的低保的方式来进行补偿，就是说，首先保证一个最低水平的生活，因为你被列入低保对象了，所以你可以享受医疗救助，在医疗救助这一块，再帮助他解决一些问题。现在大致的想法就是这样。民政其实也在为医疗的问题，尤其是贫困人口的医疗问题作出一些努力，但是，还是要讲，大病保险和民政是没有关系的，不属于它的职责范围。

　　医保定点申请制应该取消 “先看病后付钱”模式不妨推广

　　[E政建议30876号]:全国基本医保住院起付线调整标准应适当向低收入者倾斜，维持较低的住院起付线。http://ezheng.people.com.cn/proposalPostDetail.do?id=686717

　　【李红梅】:实际上现在我国住院的起付线已经向低收入者倾斜，各地虽然有一个统一的住院起付线标准，但是对于一些低收入者，比如特困户、低保户、五保户、残疾人这些人群，他们都有医疗救助，可以在住院之后进行了首次的基本医保报销之后，再到民政部门进行再次补偿。还有一些地方，比如江西，它对纳入大病保障的贫困人群，当然是对特定的病种的患者，会将他们都纳入医疗救助体系，更好地减轻他们的大病负担。这其实在全国也是一个趋势。

　　[E政建议28421号]:建议先把原有的城镇社保和医保的关系理顺，再谈全覆盖，再提推迟退休，真正下决心，把城镇社保（和医保）改革搞完、搞好。

　　http://ezheng.people.com.cn/proposalPostDetail.do?id=636873

　　【唐钧】:社保和医保的关系理顺，这里主要可能是讲到，因为城镇医保有两种，一种是城镇职工的医保，一种是城镇居民的医保，社保也是一样。关系理顺，提出这个问题来，肯定是没错，这里面关系不顺的地方，可能在于很多地方规定你要参加了养老保险，才能参加医保，或者说你要参加社保多少年，到老了的时候，医保关系才能持续下去。所以这些方面确实需要理顺。说先理顺、后全覆盖，我不是太同意，就是说，应该是先全覆盖，因为可及性的问题，也就是说每一个人能够去看病，报销的标准或者是比例，这些东西对于很多人来讲，对于农民来讲，对于体制外的城市居民来讲，是从无到有，如何有一点点，那也是不一样的，所以全覆盖是不一样的，首先是全覆盖，然后理顺关系。推迟退休的问题，我个人是反对的，甚至于我认为中国可能不需要推迟退休，这是另外一个问题，我已经写过很多文章，大家可以去看，当然只是我个人的意见。我也不敢说我的意见就一定是对的，但是起码在延迟退休问题上提出了另外一个市郊。把城镇社保和医保的改革搞完，我说搞好这个词还可以，永远不会完，我们的经济社会都是在发展，在变化，所以，社保、医保可能会需要随时根据这些基础性的变化来变化。所以，说把改革搞完我觉得还不太可能。

　　[E政建议30991号]:取消医保定点申请制给患者自由择医权让市场更公平，让患者去选择质优价廉的医疗机构就诊，并让患者淘汰掉不满意的医疗机构。

　　http://ezheng.people.com.cn/proposalPostDetail.do?id=687598

　　【唐钧】:关于医保定点，我一直是持反对态度的。现在的医疗卫生行政部门以及医院都说中国老百姓为什么喜欢到大医院去看病，我觉得这都是医保定点闹的。因为最早的时候，医保定点只能选一个医院，我怕我生病，肯定选大医院。这样逐渐逐渐养成了大家看病都愿意往大医院跑的这种习惯，实际上是他们自己闹出来的，现在又把这个罪过推到老百姓头上，说你们为什么喜欢到大医院看病，实际上就是医保定点闹的。我主张，第一，我们现在实际上也有这样一种范围，就是说，医保定点医院，实际上大多数的公立医院都已经建立了医保定点医院，我觉得不应该像以前那样定几个医院，而是凡是入围的医院都可以，现在从电脑技术上来讲，这一点不困难。比如北京，你今天在同仁医院看病，明天你可能骨头这方面的毛病，你跑到玉渊潭医院看病了，我觉得这样都不应该有限制，应该自由选择。如果说，现在仍然医保定点的话，我觉得可能是维持一种垄断地位的方式。所以，我很同意网友的意见，应该取消。我们应该引入一种准市场的机制，也就是说，在医疗的价格方面，我们可能应该是相对来讲要控制，但是在给患者一个自由选择的权利以后，促使医院和医院之间在服务方面进行竞争。市场竞争其实有两点，第一个是价格竞争，第二个是服务的质量竞争。但是在医疗方面，它比较特别，你不能够说优质优价，你服务越好，价钱越高，这在医疗方面是行不通的，所以价格要控制，但是服务质量应该放开，大家可以去竞争。

　　[网友南极仙星]:现在的医保应该在医院所发生的费用都应该报销，这才叫医保，为什么有好多的不报，就报药费？医院把药费加价几十倍几百倍，百姓报销的百分之几十，百姓还是拿自己的钱看的病。

　　【唐钧】:我同意网友提出来的这样一个观念，就是说既然是医保，我交了保险费，那么从理论上来讲应该所有在医院发生的合理的费用都应该报销。我觉得这应该起码是我们一个努力的方向。现在我们城市职工医保大概平均下来报销的比例大概只有70%，刚才讲了新农保和城市居民医保大概只有50%，这个太低了。为什么有好多不报的医疗费？刚才讲了为什么强调一个合理的，因为现在可能不一定在医院发生的费用都是合理的，对于一些进口的药品和医疗器械进行一下控制，我觉得也是必要的。说把药费加价几十倍几百倍的问题，我觉得现在正在逐渐地减少，至少在一些大城市，在北京、上海这样的一些大城市，我们观察到的，这种情况现在已经不存在了。但是问题在于，药费下去了，可能其他费用又上来了。老百姓讲，按下葫芦浮起瓢。总的来讲，看病贵、看病难的问题一直到目前还没有彻底解决。还是老百姓的一块心病。

　　[网友天下公平]:嘉宾：昨天看到报道说某地医院进行先看病后付钱的试点，你认为能行得通吗？会在全国实行吗？

　　【李红梅】:可以行得通。为什么这样说呢？这跟我们医保覆盖的面有关，比如说这个医院，它的就诊人群都是当地的参保患者，它就可以实行先看病后付费。因为医保的信息，当地都能掌握，不存在逃费的问题。唯一需要关注的一点是，流动人口在流入地的看病问题，因为他们的医保不在流入地，这样会导致医保的报销比较困难，很有可能先看病治了，这个人走了，你也找不到这个人。但是，这种就医模式的改变，它的意义还是很重大的。它从医生的角度来说，它不用再担心这个病人有没有钱、能不能看得起病，它只用关心我把这个病看好就行了。所以，能够对医生的行为会有一些触动和改变，方向还是很好的。

　　李红梅：媒体有责任在医疗改革报道中释放正能量

　　[网友指甲油油油]:李记者您好，看您的简历从2009年新医改开始就一直走访医改一线，您对我国的医改事业有哪些切身的感受吗？

　　【李红梅】:我也走了不少省份，感受确实挺深的，归纳一下有三个方面让我印象深刻。一是医保的报销水平。改革前很多人没有医保，看病全靠自费，如今谁去看病都能或多或少报一些，这是一个很大的进步，尤其对于我们这样的人口大国来说，我接触过不少的外国专家，有哈佛大学的、世界银行的，他们都肯定这一点。还有一个是基层的医疗机构，比如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构都有了翻天覆地的变化，建起了房屋、设施，配备了设备、器械，很多没卫生室的村也设了卫生室，虽然这些机构里医生村医的水平有待提高，但是硬件方面已经大大改观，基本上都能做到四室齐备，药品较全。还有最后一个印象深刻的是基本公共卫生服务的均等化，我在广西北部的一个小山村采访，一位80岁的老人告诉我，卫生医院的医生帮他做了人生的第一次体检，并第一次有了健康档案，经常到村里做公卫服务的小伙子告诉我，每次做服务的时候，村里人都想请他到家里吃饭，这种纯朴的感情和信任是这种上门免费服务带来的，也是全中国人的健康礼包，这在我国的历史上也是首次，但这种感受可能要大家走到农村里才能体验到，在城市里可能没那么明显。

　　[网友骑驴大仙]:李记者您好，就大病医保的出台和实施，您从官员、学者和百姓中都听到了哪些反馈的声音？对您报道我国的医改事业有哪些启发？

　　【李红梅】:据我的了解，总体的反响还是不错的。我了解到这个政策是经过了有关部门的深入调研，采集了一万个数据进行分析和测算，工作量非常大，它也参考了国际上通行的家庭灾难性支出的概念，确实能较实在的缓解大病家庭因病致贫返贫的情况，从老百姓的角度来说，考虑较多的往往是患大病以后，自己要花多少钱，如果一项制度能切实减少花费，肯定是鼓掌欢迎的。至于对报道的启发，可能更多的是体现在视角方面，因为这个制度，它是贴近老百姓，是典型的民生话题，同时它又涉及到一些经济领域。因此，我将这些启发可以概括为两个“一”，即一个坚持、一个拓宽。一个坚持是坚持从百姓的视角做好民生领域的报道，才能做到新闻贴近你我他。一个拓宽是指拓宽报道视野，不能只顾本领域的报道，而应该是发散式报道，把相关领域深度挖掘和了解才能做好该领域的报道。

　　[网友迷你考拉]:李记者，您是否去过首先实施大病保险的青海？能否给我们介绍一下您在那边了解到的实施情况？

　　【李红梅】:我在实施前去过青海，我对青海的印象比较深刻。青海对医改一直比较重视，它的领导机制，还有执行机制，比较健全，推进力度较强。它的各项政策执行的力度很大，大病保险政策也不例外。

　　在指导意见出台前，我曾经去采访过江苏太仓市，它是探索引入商业保险经办大病保障的典型地方，它是以基本医保为主、商业保险为辅的基本加补充的大病补充医保制度。只要自付万元以上都可以算大病，实际报销比例可以达到80%。我采访到一名肺癌患者，在太仓市人民医院做手术，一年下来治疗费用达到36万多，社保卡即时结算了28多万元，参加大病再保险后又报销了4万多元，他的家庭负担一下子减轻了很多。

　　[网友220.163.249]:请问李红梅编辑：您认为媒体在医改中有没有尽责？有没有宏观长远的立足点？

　　【李红梅】:我觉得这位网友问得很好，因为在廖丹刻章救妻的事件当中，就能很好的看到媒体的责任。媒体不能一味地渲染这种北京爱情故事的凄惨，或者说多美好，应该要看到背后的一些应该反思的理性的东西，比如我前面提到的廖丹的妻子可以参加新农合却拒绝参加，这样他妻子就没有办法纳入新农合的大病保障制度得到补偿。本应该可以使用并受益的制度却拒绝使用，没有履行个人的参保责任，这一点很多媒体都没有报道。媒体有责任宣传这些制度，尤其是那些比较好的解决实际问题的制度。立足长远，从百姓的利益来考虑，而不是一味地考虑如何吸引眼球。我认为这就是媒体在医改报道中的责任。

　　如果说宏观长远的立足点，肯定就是从百姓的利益角度来考虑，也要从国家的大局来考虑，分析各方面情况，不能偏颇一个方面，努力追求报道的客观公正，使报道的效果释放出正能量。

　　【唐钧】:很高兴和大家一起讨论大病医疗的问题，从大病医疗咱们也谈到了许多和社会医疗保障相关的问题，如果大家有什么问题的话，还可以跟我联系，可以关注我的微博，咱们再进行讨论，只要我能够给大家解答的，我还是非常乐意给大家解答。大家对我的看法有什么不同意见的话，我觉得我们也可以讨论。我觉得谁也不是神仙，谁也不一定说的就一定是对的，大家什么问题都可以讨论。

　　【李红梅】:谢谢各位网友，大家讨论得非常激烈，问的问题也很好。大家对大病保险的关心，其实会让医改的政策实施得更好，也有利于推进医改工作的进行，我们大家一起努力吧。